Trattamento radiologico del varicocele
Introduzione alla problematica clinica
Il varicocele e la sua associazione con l’infertilità maschile è riconosciuta da secoli. Il primo articolo che riportava il miglioramento dei parametri del liquido seminale e una gravidanza dopo la riparazione del varicocele è di Barwell nel 1885.
Maggiore attenzione alla correzione chirurgica del varicocele è stata data dopo l’articolo di Tulloch, che ha descritto il caso di un paziente azoospermico e con varicocele bilaterale che, dopo una varicocelectomia è tornato normospermico e la moglie ha concepito.
Il varicocele è una dilatazione delle vene del plesso pampiniforme, all’interno del funicolo spermatico; l’incidenza della malattia varia da studio a studio, ma si localizza in un 14-16 % della popolazione globale; tale percentuale cresce nella popolazione infertile, arrivando ad un 40%.
La maggior parte degli studi riporta che circa il 78-93% dei varicoceli sono localizzati a sinistra; questo è stato messo in relazione al differente drenaggio tra i due lati.
Sebbene la maggior parte dei varicoceli siano a sinistra, i rimanenti (7-22%) sono bilaterali, con casi occasionali esclusivamente a destra.
Ipotesi di alterazione fisiologia testicolare
Il meccanismo con cui il varicocele altera la fisiologia testicolare è molto sfuggente, non bene definito.
Un primo meccanismo proposto è quello dell’alterazione dell’asse ipotalamo ipofisario dove esisterebbe un’alterata risposta ad uno stimolo ormonale nei pazienti con varicocele ed alterazione dei parametri del liquido seminale. Non essendo presente in tutti i pazienti, questo meccanismo, da solo non è in grado di fornire una risposta esauriente e convincente per tutti gli altri casi.
La seconda ipotesi è che la stagnazione del sangue venoso porta ad un’ipossia tessutale, in grado di alterare la spermatogenesi. Numerosi sono stati i riscontri successivi che hanno confutato tale ipotesi.
La terza ipotesi è stata quella che il reflusso ematico all’interno della vena spermatica interna sinistra portasse anche dei metaboliti in grado di alterare la spermatogenesi. Più di un Autore non ha riscontrato tali metaboliti, per cui questa teoria, seppure affascinante, è stata presto abbandonata.
Molta più consistenza ha trovato l’ipotesi di un incremento della temperatura a livello scrotale, quale causa dell’alterazione della spermatogenesi. Un valore di 0,6-0,8°C superiore nei pazienti con varicocele, rispetto ad un gruppo di controllo, quale risultato del rallentamento del flusso venoso, potrebbe essere alla base dell’alterazione del meccanismo che presiede alla dispersione di calore, provoca un incremento della temperatura e altera la fisiologica spermatogenesi. La legatura sperimentale su cavie animali della vena spermatica interna comportava una normalizzazione della temperatura e dei parametri del liquido seminale.
Analisi, diagnosi ed esami
Un’analisi del liquido seminale è importante per la valutazione del paziente infertile; la presenza di un’anormalità dei parametri del seme è necessaria oltre alla presenza del varicocele per pensare ad un nesso causale e alla necessità di un trattamento. La caratteristica, presente in oltre il 90% dei pazienti infertili con varicocele, è l’aumento della percentuale delle forme atipiche; altre caratteristiche sono rappresentate dalle cellule immature della linea germinale, una severa oligospermia. Per questo l’esame del liquido seminale non può essere utilizzato per diagnosticare la presenza di un varicocele, ma può suggerire la presenza di una infertilità ed è utile come fattore prognostico e per valutare gli esiti della terapia.
La chiave di volta per la diagnosi è un corretto esame clinico, con il paziente in stazione eretta, per favorire il riempimento delle vene ed accentuarne la dilatazione. All’inizio lo scroto è solo osservato, poi palpato bilateralmente; se il varicocele non è palpato, allora si fa eseguire la manovra di Valsalva. La classificazione in largo (grado III, visibile), medio (grado II, palpabile senza manovra di Valsalva) e piccolo (grado I, palpabile solo con Valsalva) è utile per una più rapida differenziazione del caso clinico e per controllare gli esiti dopo l’intervento.
Un varicocele che non può essere scoperto all’esame clinico, ma è evidente all’indagine eco-color-Doppler, è definito come subclinico, anche se il suo significato è stato considerato spesso dubbio.
La diagnosi moderna del varicocele prevede l’impiego dell’eco-color-Doppler, in grado di documentare l’ectasia dei vasi spermatici, il reflusso durante l’effettuazione della manovra di Valsalva; costituisce un valido punto di riferimento anche per i controllo dopo il trattamento terapeutico.
Radiologia interventistica e varicocele
Anche se il trattamento chirurgico continua ad essere praticato in parecchie realtà, specie urologiche, il trattamento percutaneo, radiologico, del varicocele si è dimostrato essere in grado di raggiungere lo stesso grado di efficacia clinica, con una minore invasività. Si ottengono le stesse percentuali di miglioramento dei parametri del liquido seminale; consente di trattare quelle forme di varicocele bilaterale con un unico ingresso venoso e con un singolo catetere. Il principale vantaggio della scleroterapia è che si chiudono anche i rami collaterali, spesso causa di recidiva del quadro clinico, dopo l’intervento chirurgico.
Molti usano l’approccio femorale, che tecnicamente rende complesso il cateterismo selettivo delle vene spermatiche; l’approccio transbrachiale ha il vantaggio di non avere problemi di cateterismo selettivo e rende più agevole il trattamento delle forme di varicocele bilaterale.
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