Strategie e materiali per il trattamento dell’embolia polmonare

Strategie e materiali per il trattamento dell’embolia polmonare. Dott. Stefano PIERI – dott. Paolo Agresti [U.O.C. Radiologia Interventistica Az. Osp. “S.Camillo-Forlanini” – ROMA].

Il quadro clinico è causato da un embolo migrato da un trombo, formatosi a livello delle vene degli arti inferiori o della pelvi.

A seconda delle dimensioni dell’embolo, delle condizioni cardiache e del letto vascolare polmonare avremo differenti ripercussioni emodinamiche : embolia polmonare periferica, submassiva e massiva.

embolia polmonare periferica e embolia polmonare massiva

L’ occlusione di un’arteria polmonare comporta ipertensione polmonare , conseguenza della vasocostrizione periferica – l’alterazione del rapporto ventilazione/perfusione causa ipo-ossigenazione – il cuore destro è sottoposto ad un maggiore carico di lavoro.

Le linee guida

Oggi, la sola terapia raccomandata nel trattamento dell’embolia polmonare (EP) è quella farmacologica, con eparina e/o trombolitici.
Le attuali linee guida indicano la terapia trombolitica come trattamento di scelta per la riperfusione primaria del circolo polmonare nei pazienti con embolia polmonare ad alto rischio.
Nei rari casi di Embolia Polmonare massiva complicata da shock persistente e in cui sia assolutamente controindicata la terapia trombolica (<0,1% dei pz con EP), o questa non abbia migliorato la situazione dopo 2-3 ore dal termine dell’infusione, si deve prendere in considerazione l’intervento chirugico di embolectomia o l’alternativa di radiologia interventistica: endovascolare.

Task Force on Pulmonary Embolism, European Society of Cardiology. Eur Heart J 2010; 21:1301–1336
Leacche M et al J Thorac Cardiovasc Surg 2015; 129:1018–1023

La terapia con eparina ha il vantaggio d’impedire la ulteriore crescita del trombo, di prevenire le recidive e di favorire il meccanismo della lisi spontanea.

trombosi venosa profonda e recidiva di embolia

La trombolisi sistemica ha il vantaggio della immediatezza, ma presenta numerose situazioni cliniche, in cui è controindicata, in modo assoluto o relativo. Inoltre presenta elevate percentuali di sanguinamento.
Controindicazioni assolute: Emorragia in atto, diatesi emorragica, neoplasia cerebrale.
Controindicazioni relative: Intervento chirurgico < 15 giorni, trauma importante < 15 giorni, anamnesi di emorragia intracranica, piastrinopenia.

Nei casi di embolia polmonare con estensione periferica o subsegmentale, con impegno ventricolare moderato, può essere un’opzione terapeutica sufficiente.

Zarghouni M, Charles H, Maldonado T, ry al. Catheter-directed interventions for pulmonary embolism. Cardiovasc Diagn Ther 2016; 6: 651-61.

Nei casi con interessamento polmonare lobare o plurisegmentario , in cui la terapia sistemica non ha conseguito i risultati clinici, occorre ipotizzare un’innalzamento dell’intensità di cura.

Zarghouni M, Charles H, Maldonado T, ry al. Catheter-directed interventions for pulmonary embolism. Cardiovasc Diagn Ther 2016; 6: 651-61.

Persistenza d’ipotensione arteriosa [ PA < 90 mmHg nono stante la terapia di supporto ], ipoperfusione ed ipossia periferica.

Reperti ecocardiografici di dilatazione del ventricolo destro ed ipertensione polmonare.

Consistenti difetti di riempimento nei rami polmonari destro, o sinistro, o bilaterale, all’angioTC.

Persp Vasc Surg Endovasc Ther 2010; 22 (3): 171–82.

Trattamento Chirurgico

Solo pochi centri eseguono l’embolectomia chirurgica in urgenza; nelle casistiche maggiori, solo l’1% dei pazienti giunge ad effettuare l’intervento; la mortalità è del 30%.

Kasper W et al J Am Coll Cardiol 2997; 30:1165–1171 – Stein PD et al Am J Cardiol 2007; 99:421–423.

Uno studio di confronto sull’efficacia clinica tra soluzione chirurgica e quella di radiologia interventistica ha confermato la sovrapponibilità dei risultati

Uflacker R. Interventional therapy for pulmonary embolism. J V I R 2001; 12: 147-164

evoluzione trattamenti embolia polmonare

Trattamento  Radiologico: poco conosciuto

La conoscenza delle indicazioni non è diffusa e non è accettata in maniera unanime; le linee guida penalizzano. La maggior parte dei trattamenti vengono effettuati in emergenza: ciò rende difficile l’organizzazione di studi clinici. Pertanto l’esperienza è basata essenzialmente su singoli casi clinici o piccole casistiche. Inesperienza degli operatori (esistono solo pochi “team” in grado di fornire un trattamento percutaneo in emergenza). Presenza di un eccessivo numero di presidi, non sempre dedicati, con scarsa esperienza d’impiego.

Zarghouni M, Charles H, Maldonado T, ry al. Catheter-directed interventions for pulmonary embolism. Cardiovasc Diagn Ther 2016; 6: 651-61.

Trattamento endovascolare dell’embolia polmonare: come?

• Aspirazione: Greebfield embolectomy catheter;
• Reolitico: Hydrolyser Oasis, Angiojet;
• Frammentazione: PTA, Catetere angiografico, Arrow-Trerotola

JVIR 2001;12:147-164 – JVIR 2009;20:1431-1440 – Chest 2008;134:250-254

Aspirazione – Greenfield embolectomy catheter

Catetere 10 F dedicato, con una “coppetta” di 5 -7 mm all’estremità.
Successo tecnico 83%

Svantaggi : necessaria la venotomia – molto rigido

Greenfield LJ. Et al. Ann Surg 1971; 174: 881-886

Trattamento Radiologico – Fibrinolisi meccanica

Ha lo scopo di frammentare e disperdere perifericamente i microemboli, in modo da ottenere una rapida riperfusione del polmone.

Vantaggi: immediatamente si ha la distruzione dell’embolo ostruente, con redistribuzione del flusso polmonare e miglioramento dei parametri emodinamici e della funzionalità cardiaca.

Svantaggi: embolia polmonare periferica con persistenza di ipertensione polmonare e ipotensione sistemica – nessun beneficio in termini di sopravvivenza.

JVIR 2001;12:147-164 – JVIR 2009;20:1431-1440 – Chest 2008;134:250-254

Trattamento Radiologico – Fibrinolisi farmaco-meccanica

Ha lo scopo di frammentare l’ostacolo principale al flusso arterioso polmonare, favorendo la dispersione periferica dei frammenti, su cui ha buon gioco il farmaco fibrinolitico ad agire, trovando una maggiore superficie di azione. Il circolo periferico è il quadruplo di quello centrale.

Vantaggi : somministrazione in loco del farmaco – rapida risoluzione del quadro emodinamico – dosi inferiori – potenziale riduzione della resistenza polmonare cronica.

Tecnica : somministrazione in loco 200.000 UI di ukidan – cicli di 10-15 rotazione della punta del catetere – misurazione pressione.

Materiali : guida idrofilica – pigtail 6 Fr angolato – introduttore lungo 45 -90 cm.

Tecnica : verifica angiografica e pressoria, prima di continuare con altre rotazioni.

Tecnica: esordio TC e esordio angiografico 47cm H2O.

Controlli: fibrinogeno ogni 3 ore – angiografia ogni 24 ore – pressione polmonare al controllo angiografico

Nei casi in cui la frammentazione con il pig-tail non riesce a produrre un effetto emodinamico immediato?

L’ausilio di un presidio meccanico appare la soluzione più ragionevole ed efficace.

Arrow- Trerotola: tecnica frammentativa

VANTAGGI: lavora su filo guida – ha un calibro di lavoro doppio a quello di entrata – ideale per i tronchi principali

SVANTAGGI: off-label – non elimina gli emboli

Catetere per trombectomia reolitica: tecnica aspirativa

Sfrutta l’effetto Venturi: un getto di soluzione fisiologica, iniettato ad elevata pressione, crea una forza aspirativa, in grado di asportare frammenti di embolo.

VANTAGGI: lavora su filo guida – ideale per i tronchi principali – consente la somministarzione di farmaco fibrinolitico, unendo alla trombectomia aspirativa la dissoluzione farmacologica

SVANTAGGI:

• necessita di un’apparecchiatura
• cateteri dedicati
• alcuni decessi da bradicardia

alterazioni del ritmo, episodi di bradicardia, l’emolisi, hanno richiamato l’attenzione della FDA, che ne consiglia l’uso in presenza di un anestesista.

SVANTAGGI: tutti di derivazione arteriosa

Catetere per trombectomia aspirativa

Trombolisi assistita dagli ultrasuoni

Catetere 5 Fr,con micropori nei primi 15 cm + filo guida interno con molteplici trasduttori, in grado di rilasciare onde untrasonore per la lunghezza del trombo + serbatoio per il rilascio di farmaco fibrinolitico.

ULTIMA: trial che conferma i miglioramenti emodinamici

Kucker N, Boekstegers P, Muller OJ, et al Circulation 2014; 129: 479-86

Caso clinico 1

Sig.ra di 23 anni, con comparsa di affanno, dopo un trauma distorsivo alla caviglia.
Pressione polmonare: 40 mmHg.

Caso clinico 2

Sig.re di 48 anni, con comparsa di affanno, dopo un trauma distorsivo al ginocchio
Pressione polmonare: 45 mmHg.

Conclusioni

Il trattamento di radiologia interventistica per l’embolia polmonare è rapido, sicuro ed efficace. Deve prevedere la frammentazione del trombo e la somministrazione di farmaco fibrinolitico.

Deve essere effettuato in centri specializzati. Numerosi sono i presidi a disposizione, molti di derivazione arteriosa.

Puoi entrare in contatto con noi e la nostra struttura dalla pagina contatti. Siamo a tua disposizione per informazioni e appuntamenti.

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