Ematoma del muscolo retto

L’ematoma del muscolo retto è una complicanza non comune di un trauma addominale, accidentale o iatrogeno, di un intervento chirurgico; per tale motivo, in questi casi, viene definito secondario ad una causa nota.
Il sempre  costante incremento dell’impiego dei farmaci antiaggreganti ha comportato un incremento d’incidenza di tale patologia in pazienti senza la presenza di un’evidente causa precipitante, tranne un eccessivo colpo di tosse, o una torsione del busto, o dopo la defecazione in pazienti anziani: in questi casi l’ematoma viene definito spontaneo.
L’ematoma del muscolo retto si denota per la presenza di una raccolta di sangue nella guaina del muscolo, secondario alla distruzione di una struttura vascolare che decorre all’interno.
Dal punto di vista sintomatologico, i pazienti presentano una vaga dolenzia addominale; dal punto di vista obiettivo può essere visibile o palpabile una massa superficiale. Se consistente, può associarsi ad anemia e a facile affaticamento.

E’ rappresentata in sezione lo schema d’irrorazione dei muscoli retti addominali, con i vasi sanguigni. E’ facile intuire come una lesione di questi vasi comporti un sanguinamento che può essere contenuto all’interno della guaina dei muscoli retti; se esistono cause concomitanti, oltre le scatenanti, la capacità di contenzione, normalmente esercitata  dalla guaina, si dimostrerà insufficiente. L’ematoma tenderà a crescere e ad assumere una conformazione ovoidale, di tumefazione rilevata sul piano cutaneo, visibile e facilmente palpabile, della grandezza di un mandarino o di un arancio.

Tende ad autolimitarsi, perché l’ematoma va incontro ad un tamponamento tra la guaina del muscolo e l’inserzione tendinea sul muscolo retto.

La diagnosi può essere agevole con l’ecografia, grazie alla sua disponibilità e alla trasportabilità al letto del malato;  si apprezza la presenza di una tumefazione superficiale, nel cui contesto può esserci un livello liquido, mobile con il cambio di decubito.

L’indagine diagnostica, condotta con sonda lineare da 15 MHz, evidenzia, immediatamente sotto il piano cutaneo, una raccolta fluida, in parte liquida, con un livello che differenzia una porzione ipoecogena da una lievemente iperecogena, sottostante:  l’inclinazione del paziente determina l’obliquità del livello ematico nella raccolta.

La TC con l’iniezione di mezzo di contrasto rimane la metodica radiologica di riferimento, per la panoramicità di visione che assicura e per il dettaglio anatomico che è in grado di assicurare;

L’inefficacia della sola terapia medica è dimostrata dalla progressione volumetrica di questo raccolta fluida che, sottovalutata all’inizio, è giornalmente cresciuta, fino a costituire una serio problema clinico; non solo per l’effetto compressivo addominale, ma anche per la sottrazione di una consistente quota di volume ematico. Nel contesto della raccolta, oltre ad evidenziarsi una continua perdita ematica, o attiva, si evidenziano, sulla base della differente densità, gli effetti di almeno tre episodi emorragici, con altrettante differenti densità della raccolta.

può aiutare a classificare l’ematoma in tre livelli di gravità: grado I [la lesione è unilaterale, rimane confinata all’interno del muscolo e non disseca i vari piani; i sintomi sono moderati, non c’è una significativa caduta dell’emoglobina – è sufficiente l’osservazione, la sospensione dei farmaci per qualche giorno], grado II [la lesione è bilaterale, la massa si è fatta strada tra il muscolo e la fascia trasversale, ma non arriva nello spazio prevescicale – la caduta dell’emoglobina è  presente – oltre all’osservazione e alla sospensione dei farmaci, può rendersi necessaria una trasfusione], grado III [la tumefazione è larga, bilaterale, la dissezione dei piani arriva ad interessare lo spazio prevescicale, cisono i segni del sanguinamento attivo – la caduta dell’emoglobina è significativa – la terapia si basa sulla somministrazione di antagonisti degli anticoagulanti, sulle trasfusioni e sull’embolizzazione arteriosa].

L’indagine arteriografica, eseguita con accesso transfemorale controlaterale alla sede dell’ematoma da trattare, prevede uno studio panoramico aorto-iliaco, per avere un riferimento anatomico visivo di carattere generale; successivamente, con il cateterismo selettivo è possibile evidenziare l’origine dell’arteria epigastrica inferiore, fornendo una mappa anatomica, utile per il successivo cateterismo superselettivo con microcatetere.

La gestione terapeutica dipende dalle condizioni cliniche del paziente e dai reperti TC.
La correzione della coagulopatia è l’aspetto più importante della strategia terapeutica; le trasfusioni di sangue sono raccomandate quando è presente una compromissione emodinamica o c’è una consistente caduta dell’emoglobina. Le procedure interventistiche si rendono necessarie, quando la sola terapia medica non è in grado di controllore l’evoluzione negativa del quadro clinico.
Si effettua l’arteriografia, con il cateterismo selettivo del vaso sanguinante, grazie a dei microcateteri; in quella sede si rilasciano spirali metalliche o altro materiale, in grado di determinare l’arresto del sanguinamento.

Embolizzazione