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Aggiornamento n.5 in campo epatologico: HCC

Ultimo articolo di aggiornamento per la serie dedicata all’HCC (epatocarcinoma). Segue da Aggiornamento n.4: patologia HCC epatocarcinoma.

I quadri multinodulari sono il pane del downstaging, che, ancora oggi, non ha una evidenza specifica, nonostante l’ampia pratica reale; occorrerebbe valutare l’aggressività tumorale per capire se deve fare o meno il downstaging (B1 e 2 sono candidati, mentre B3 e 4 non sono trattabili). Il quandro multinodulare è candidato al trapianto; la risposta alla terapia può essere un determinante per la biologia del tumore, valutata non solo sul dato TC, ma anche sulla risposta dell’alfa-feto (valori <400 sono associati ad un minore numero di recidive). Inoltre l’ingresso del criterio di urgenza, del gruppo sanguigno, dell’età del paziente aumenta la complessità delle decisioni.

La rete nazionale

Una rete nazionale è un buon metodo per avere più relazioni e avere più opzioni terapeutiche: occorre trasparenza nelle liste, stabilire il limite di età, segnalare la prevalenza delle recidive, stabilire un protocollo di downstaging e una lista di comorbilità, in grado di determinare una priorità. [Cillo Am J Transplant 2015]

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Aggiornamento n.4: patologia HCC epatocarcinoma

Segue da Aggiornamento n.3 sull’HCC: epatocarcinoma.

Non ci sono studi di confronto tra TARE e TACE, per cui non è possibile fare raccomandazioni. Nelle percentuali di sopravvivenza non si registrano significative differenze in percentuale tra le due metodiche; c’è una maggiore opsedalizzazione per la TARE e maggiori effetti collaterali.
1 TARE ha il costo di 8 TACE e di 5 DebTACE, per questo non può essere proposto come cura dello stadio B; ha quindi molto più spazio nei tumori in fase avanzata. Anche la TARE versus sorafenib non ha mostrato significative differenze percentuali nella sopravvivenza; nel controllo di malattia la TARE mostra un 81% contro il 46% del sorafenib; nella progressione del tumore tali percentuali diventano 53% e 72%; nella risposta obiettiva i risultati sono 62% contro il 9%).
Il confronto tra TACE e TARE è stato interrotto per carenza di arruolamento; si potrebbe proporre Sorafenib + TARE contro sorafenib.

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Aggiornamento n.3 sull’HCC: epatocarcinoma

Continua da HCC: epatocarcinoma, aggiornamento n.2

I criteri di Milano sono alla base dei trapianti di fegato e garantiscono la migliore percentuale di sopravvivenza, con maggiore periodo libero da malattia e un minore rischio di recidive. Questi criteri di dicono che trattamenti adiuvanti debbono essere messi in campo se la permanenza in lista supera i 6 mesi.

Con l’invecchiamento della popolazione e con il modificarsi degli stili di vita, la selezione dei criteri si amplia. Up to seven è la novità; la somma delle dimensioni o del numero di noduli di HCC arriva a 7.
Oltre a questo criterio, si tende a valutare il paziente anche sulla base della risposta biologica ai trattamenti: se risponde bene alla CEAT, allora si potrebbe soprassedere sulla sua necessità di trapianto e magari fare passare avanti un paziente che ha risposto male alle terapie loco-regionali (biologia negativa): criterio di urgenza o di accelerazione in lista.

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HCC: epatocarcinoma, aggiornamento n.2

Segue da Aggiornamenti in campo epatologico: HCC.

Il nodulo di diametro inferiore ad 1 cm può andare tranquillamente ad osservazione nella sorveglianza regolare (eccezione è il nodulo vicino ad 1 vaso, dove si potrebbe verificare l’invasione vascolare o il nodulo nuovo, che compare in un paziente che ha avuto un HCC). La RM è preferibile per controllare le piccole lesioni, tranne quelle che sono passibili di trattamento. La TC dovrebbe essere orientata verso le lesioni più grosse e/o con possibile invasione extra-vascolare. La biopsia dovrebbe essere dedicata a quelle lesioni non benigne, che non hanno avuto una adeguata caratterizzazione alla TC/RM.
Occorre ricordare di avere 1 cm di parenchima epatico di sicurezza; non andrebbe effettuata in lesioni sub-capsulari. Di fronte ad un esito negativo, si dovrebbe ripetere la agobiopsia, rivedendo la sede e il percorso della precedente.

Nuova proposta terapeutica

La BSLC ci ha dato un’unica possibilità per ogni quadro clinico di riferimento; noi proponiamo più proposte terapeutiche per ogni singolo stadio: siamo più aperti alla flessibilità. Siamo aperti alla associabilità di Ceat e RF: quindi apriamo alle terapie combinate.

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Aggiornamenti in campo epatologico: HCC

L’HCC, epatocarcinoma, è in costante aumento d’incidenza, nonostante tutte le malattie facciano segnare un segno inverso: di decremento d’incidenza; l’EASL segnala che in Europa, l’Italia è tra i paesi con la maggiore presenza di HCC.

Mentre gli HCC che si sviluppano su HBV risultano essere compensati, il trattamento medico nei pazienti HCV migliora il quadro clinico, ma non incide sull’ipertensione portale e sull’HCC: si assiste ad un aumento di HCC legati all’alcool, al cibo, ai pesticidi; questi ultimi presenti anche nel tabacco; s’inizia a parlare di una malattia sempre più ambientale. La dieta mediterranea sembra svolgere un’azione protettiva sul fegato, quindi spiega la minore incidenza di tale neoplasia nel sud d’Italia (esclusa la Campania).
Gli HCC non virali cresceranno nei prossimi anni, mentre scenderanno quelli legati ai virus – avremo sempre più anziani con HCC, con minore possibilità di andare al trapianto, a meno che non si amplino i criteri – si trovano sempre più noduli piccoli e in stadio precoce, ma in pazienti con maggiori comorbilità – la percentuale di sopravvivenza continua a non essere elevata – con questo trend, l’HCC potrebbe diventare una complicazione della cirrosi, alla stregua dell’ipertensione portale, che però presenta sintomi meno aggredibili – l’alfa-fetoproteina continua ad essere di poco aiuto – se lo screening passa da 6 a 3 mesi aumenta il rischio di trovare lesioni piccole, difficilmente classificabili; aumenterebbe l’ansia del paziente e la rincorsa ad altri esami per avere una diagnosi.

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Varicocele. Follow-up

Clinico

Nonostante il passare degli anni, il dilemma terapeutico dell’efficacia del trattamento del varicocele rimane insoluto. Sebbene ci siano numerosi articoli sui vantaggi ottenuti, in termini di guarigione clinica, di miglioramento dei parametri del liquido seminale e sul numero di gravidanze ottenute, solo uno studio prospettico, randomizzato e controllato potrebbe mettere la parola fine a tale dilemma.

Sicuramente c’è una convergenza quasi unanime che il trattamento è una parte importante nella risoluzione dei problemi dell’infertilità di coppia, da causa maschile; la terapia medica può costituire una valido supporto, sia prima del trattamento, per verificare l’ampiezza del possibile miglioramento, sia dopo, quando il miglioramento può essere inizialmente inficiato dai postumi di un intervento.

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Complicanze dei trattamenti. Chirurgia o Radiologia Interventistica

Soluzione chirurgica

Il vantaggio delle tecniche chirurgiche sovrainguinali o retroperitoneali è dato dalla oramai standardizzazione della tecnica e dalla velocità di esecuzione, dal momento che è ridotto il numero di vasi venosi da legare; gli svantaggi sono:

  • anestesia generale;
  • postumi della ferita chirurgica;
  • dolore conseguente al traumatismo sulla cute e sui piani muscolari.
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Altri trattamenti chirurgici del varicocele

Terapia laparoscopica

Nata con l’intento di offrire una soluzione chirurgica meno invasiva e meno traumatica, per favorire una più celere guarigione della ferita chirurgica e una ripresa funzionale, ripropone le tecniche di Ivanisevich e di Palomo, senza il taglio chirurgico, ma con tre fori di accesso:

  • uno in sede ombelicale per inserire l’ottica
  • due a livello pubico, per poter operare a livello del funicolo spermatico nei pressi dell’anello inguinale interno.
Tecnica laparoscopica

Tecnica laparoscopica

Eventuali controindicazioni all’effettuazione di questa soluzione terapeutica sono la presenza di pregressi interventi addominale, dove è presumibile l’esistenza di cicatrici e aderenze, che possono ostacolare la progressione del gas e la preparazione di un adeguato campo di visione. Altra controindicazione è rappresentata dai pazienti obesi e in presenza di insufficienza respiratoria.

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Trattamento chirurgico del varicocele

Legatura soprainguinale

E’ la tecnica di Palomo, con una legatura della vena spermatica interna a livello della sua confluenza nella vena renale, comprendendo anche l’arteria spermatica. In questo modo si tenta di prevenire l’insorgenza di recidive.

Procedura

Incisione del piano cutaneo a livello para-rettale sinistra, 2 cm sotto la linea bis-iliaca – prevede l’incisione della fascia del muscolo obliquo esterno e la divaricazione delle sue fibre, poi di quelle del muscolo obliquo interno e del trasverso – si riconosce il muscolo psoas, che è la porzione laterale del campo operatorio; medialmente c’è il fascio vascolare spermatico – identificazione e preservazione dell’arteria spermatica, identificazione e legatura vena spermatica, ricerca di eventuali collaterali – emostasi e sintesi dei piami muscolari e cutanei.

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Trattamento anterogrado del varicocele

La procedura chirurgica si effettua in un’area compresa tra il plesso pampiniforme, l’arteria testicolare e il dotto deferente; quindi occorre una approfondita conoscenza anatomica per isolare la vena spermatica adatta alla scleroterapia.

La tecnica è in anestesia locale per gli adulti e in anestesia generale per gli adolescenti.

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